PROGETTO CCSVI

(Insufficienza Venosa CerebroSpinale Cronica)

Nell’ultimo anno si è assistito ad un fenomeno di massa senza precedenti: pazienti affetti da Sclerosi Multipla stanchi e frustrati perché insoddisfatti delle varie terapie farmacologiche che si sono succedute, non appena è stata prospettata loro una possibile alternativa di trattamento l’hanno immediatamente approfondita, accettata, voluta e sostenuta nonostante si riferisse ad ambiti diagnostico/terapeutici di non sempre facile comprensione e con ricadute sul versante psicologico.

Così sia singoli pazienti, sia nuove associazioni, in apparente contrapposizione con l’Associazione ufficiale dei pazienti affetti da SM –AISM-,hanno cercato far conoscere e di sostenere quella che potrebbe rappresentare una nuova frontiera terapautica – metodo Zamboni –che prende il nome di chi per primo l’ha descritta.

Secondo la teoria del Prof . Zamboni esisterebbe un nesso causale tra la SM e la presenza di ostacoli (stenosi) che rallenterebbero il deflusso venoso dal cervello e dal midollo. Tale rallentamento sarebbe responsabile di accumulo di ferro in aree encefaliche e midollari; in ogni caso il difficoltoso ritorno di sangue dalle zone di cui sopra sarebbe causa di una congestione venosa avente conseguenze sul versante neurologico.

Successivamente e nel tempo, sulle zone in cui c’è stato accumulo di ferro, si instaurerebbe un processo di cicatrizzazione con conseguente sclerosi.

Da qui l’idea di valutare direttamente con esame angiografico la situazione vascolare venosa in particolari distretti, facendo seguire, ove indicato, il trattamento endovascolare – angioplastica – finalizzato all’eliminazione degli ostacoli venosi.

Poiché vogliamo sgombrare il campo da critiche su possibili nostri intenti speculativi ed è nostra ferma intenzione sottoporre a valutazione le ipotesi diagnostiche e le proposte terapeutiche del metodo Zamboni, sarebbe opportuno mettere in campo la nostra esperienza di Radiologi Diagnosti ed Interventisti unitamente a quella di Neurologi per creare un centro di eccellenza.

Ecco le ragioni per le quali ci siamo imposti un rigoroso protocollo che indichi anzitutto criteri di inclusione ed esclusione dei pazienti al trattamento.

Esso prevede:

1)  Visita Neurologica

2)  Risonanza Magnetica

3)  Eco-color-Doppler

 

 

1. Visita Neurologica

 

Visita neurologica preventiva con valutazione scala EDSS (Expanded Disability Status Scale) e somministrazione di test neuropsicologici al paziente onde avere criteri clinici nella valutazione del paziente pre e post terapia interventistica.

I test neuropsicologici saranno principalmente i seguenti:

- Mini Mental State Examination ( MMSE)

- Digit Span (avanti e indietro)

- Test di Corsi (avanti e indietro)

- 15 parole di Rey + Figura di Rey (copia e memoria)

- Trial Making A e B e B-A

- Torre di Londra

- Fluidità verbale fonologica lettera A ed F

- HAMILTON Scale for Anxiety e

- HAMILTON scale for Depression

- in casi particolari Matrici di Raven

 

Sembra probabile l’inserimento di un nuovo tipo di valutazione legato a parametri soggettivi, del paziente.

 

 

2)  Risonanza Magnetica

 

Mappatura delle lesioni.

Si stanno sviluppando hardware e software per nuove sequenze di Risonanza Magnetica e di ricostruzione d’immagine per la valutazione di nuovi parametri in pazienti con sclerosi multipla (quantità ferro depositato, ecc.).

 

 

3)  Eco-color-Doppler

 

L’eco-color-doppler deve essere eseguito secondo i criteri studiati e introdotti ex-novo dal Prof. Zamboni.

E’ stata necessariamente rivista la modalità di studio della circolazione venosa extracranica (vene giugulari) alla luce delle nuove intuizioni e dei nuovi rilievi patologici.

E’ tutt’ora in corso di studio e di scrittura la metodologia di studio a livello venoso intracranico applicata al paziente con CCSVI, ed in particolare le ripercussioni emodinamiche sul sistema venoso intracranico determinate dagli ostacoli riscontrati nelle vene extracraniche.

L’Eco-doppler quindi deve essere affidato a chi si sta dedicando all’approfondimento dei quadri emodinamici nella CCSVI e mantiene contatti periodici di aggiornamento e di scambio con il centro del Prof. Zamboni.

 

 

Qualora l’Eco-Color.Doppler fosse positivo e il paziente interessato all’intervento di angioplastica si rilascerà un documento informativo redatto dagli specialisti (Neurologo, Radiologo diagnosta ed Interventista).

Solo dopo la lettura del documento il paziente potrà avere un colloquio e, debitamente informato e compresa la fase nella quale si colloca l’iter diagnostico/interventistico e di follow-up, potrà essere avviato all’intervento e alle successive visite di controllo:

 

1)  Esami di laboratorio

2)  Flebografia diagnostica / Interventistica

3)  Follow-up neurologico

4)  Follow-up Eco-Color-Doppler

 

 

1) Esami di laboratorio

 

• • EMOCROMO
• • VES
• • TEMPO DI QUICK
• • PTT
• • FlBRINOGENO
• • ANTITROMBINA III
• • PROTEINA C REATTIVA
• • PROTEINA C E S COAGULAZIONE
• • PROTEINA S LIBERA
• • GLICEMIA
• • AZOTEMlA
• • CREATININEMIA
• • URICEMlA
• • COLESTEROLEMIA TOTALE
• • HDL-COLESTEROLO
• • LDL
• • TRIGLICERIDEMIA
• • SIDEREMIA
• • TRANSFERRlNEMIA
• • FERRITINEMIA
• • SODIEMIA
• • POTASSIEMIA
• • Q.P.E. e PROTEINE TOTALI
• • SGOT-SGPT
• • GAMMA-GT
• • ESAME COMPLETO URINE
• • SANGUE OCCULTO FECI
• • ELETTROCARDIOGRAMMA

 

 

2) Flebografia diagnostica/interventistica

 

FLEBOGRAFIA (fase diagnostica)

Monitorizzazione in continuo della PAS, FC e PcO2, copertura antibiotica, eparina sodica 2000UI.

Anestesia locale (all’inguine) con circa 10cc lidocaina e confezionamento dell’accesso venoso in vena femorale comune.

Una volta all’interno della vena da studiare verrà iniettato m.d.c. durante l’esecuzione di una sequenza angiografica digitale a sottrazione d’immagine che ci consegnerà la mappa vascolare delle vene cervicali e toraciche superiori a riposo e durante manovre dinamiche (Valsalva, clino ed ortostatismo), che dovranno riproporre quanto già segnalato dall’Eco-Color-Doppler per Insufficienza venosa Cronica Cerebro-spinale.

Qualora vi siano dubbi sull’effettiva presenza di stenosi, setti, kinking, plicature, valvole e soprattutto non siano chiare le ripercussioni emodinamiche di tali reperti e anche nel caso di rilievi non concordanti tra le differenti metodiche diagnostiche, si potrà verificare l’eventuale gradiente pressorio mediante la misurazione della pressione endoluminale a differenti livelli.

 

FLEBOGRAFIA (fase interventistica)

Ottenuto il quadro dell’anatomia vascolare venosa del paziente e definite le sedi dell’intervento si somministrerà eparina sodica 70 UI / pro kg (meno 2000 iniziali) e si sostituirà l’introduttore con analogo di maggior diametro: questo per consentire l’introduzione e l’uso di materiale operatorio endovascolare di calibro superiore ai cateteri diagnostici utilizzati preliminarmente.

Per garantire maggior stabilità al sistema, per aumentarne la portanza, per incrementare la possibilità di spinta (pushability) dei materiali operatori attraverso tortuosità o restringimenti particolarmente importanti si potranno utilizzare cateteri guida (6-7-8 French 100cm) o introduttori armati lunghi (6-7-8 French 65-90cm) anche per avvicinarsi maggiormente alla sede di intervento.

Sul filo guida (0.014” - 0.018” - 0.035”) che l’operatore ha sospinto ad oltrepassare la sede dell’anomalia vascolare, verrà successivamente condotto un catetere a palloncino (prevalentemente “ad alta pressione”) nel punto prescelto e sarà dilatato mediante siringa a manometro.

La verifica del risultato mediante iniezione di m.d.c. e sequenza angiografica suggerirà se considerare la redilatazione della lesione a causa di un ritorno elastico o dilatare nuovamente per riaccollare un lembo di dissezione flusso limitante o se, a causa del ripetersi delle due situazioni poc’anzi descritte, considerare il posizionamento di uno stent.

Ovviamente ci si riserva l’eventuale uso di stent anche nei casi in cui setti endovenosi eccentrici, torsioni, plicature dei vasi, impronte estrinseche sulla vena non possano chiaramente beneficiare dalla sola angioplastica con palloncino, ma possano solo essere risolte mediante il sostegno permanente della parete della vena con stent.

Si considererà il mantenimento della terapia eparinica con dosi di 700 UI/ora dopo la 2° ora di intervento.

Al termine della procedura il materiale verrà sfilato dall’accesso venoso femorale, sarà eseguita la compressione manuale per alcuni minuti e, dopo ottenimento dell’emostasi, un piccolo tampone di garze in sede di puntura e la medicazione a piatto.

PERIODO POSTOPERATORIO

Il paziente sottoposto a flebografia e ad angioplastica verrà condotto nella camera di degenza, dove rimarrà in osservazione per almeno 5 ore con la gamba sede di puntura distesa e immobile per 3-4 ore.

DIMISSIONE

Qualora non siano emerse complicazioni, dopo circa 6 ore il paziente sarà considerato dimissibile e dovrà eseguire terapia anticoagulante orale per almeno 6-9 mesi a seconda dei casi.

 

 

3)Follow-up Neurologico

 

Entro 15 giorni e dopo 1 mese il Paziente verrà valutato dallo stesso neurologo del preintervento per rendere l’esame quanto più possibile comparativo e quanto meno Medico dipendente.

 

 

4)Follow-up Eco_color-Doppler

 

Al primo e al sesto mese dalla procedura verrà esegutio l’esame Eco-Color-Doppler secondo Zamboni dallo stesso operatore del preintervento per rendere l’esame quanto più possibile comparativo e quanto meno operatore dipendente.

 

Quanto qui esposto ed in forma ridotta fa parte di un Codice Etico vincolante tutti i membri del Ns. Gruppo, a cui noi ci atterremo nella pratica diagnostica e clinica, che depositeremo presso un Notaio di Ns. fiducia.